Kennis & resources
Icologiq Knowledge · Proces
Leren van incidenten (LFI)
Het organisatieproces waarmee incidenten, bijna-ongevallen en onderzoeksbevindingen worden omgezet in gedeelde lessen, effectieve acties en veranderingen die herhaling verminderen.
LFI
Ook bekend als:
learning from incidents and accidents, incident learning, lessons learned from incidents, organisational learning from incidents
In één oogopslag
Type
Proces
Onderwerp
CAPA & incidenten
Van toepassing op
Sectoroverstijgend
Huidige versie
Energy Institute 2026-richtlijncontext
Status
Richtlijnen uit de praktijk voor organisatieleren
Laatst beoordeeld
30 september 2026
Definitie
Learning from Incidents (LFI), of leren van incidenten, is het organisatieproces waarmee incidenten, ongevallen, bijna-ongevallen en andere falende beheersing worden omgezet in veranderingen die het risico op herhaling verkleinen. Het gaat verder dan het afronden van een onderzoek en omvat melding, bepalen wat onderzoek vereist, analyse van oorzaken en gefaalde barrières, plannen en uitvoeren van acties, delen van relevante lessen en controleren of veranderingen effectief zijn. Ook patronen over meerdere gebeurtenissen worden gebruikt om systemische zwaktes te identificeren.
Waarom dit belangrijk is
Het afronden van een onderzoek toont op zichzelf niet aan dat een organisatie heeft geleerd. Quality-, HSE- en Operations Managers moeten weten of lessen de mensen en processen hebben bereikt die risico lopen, of aanbevelingen tot echte veranderingen hebben geleid en of vergelijkbare gebeurtenissen niet meer terugkomen. Dat vraagt om patronen over incidenten heen te bekijken, acties tot implementatie te volgen, effectiviteit te verifiëren en waar nodig procedures, risicobeheersmaatregelen, training of managementafspraken aan te passen. Leren van incidenten zet individuele gebeurtenissen om in bewijs voor continu verbeteren en helpt dezelfde fout elders te voorkomen.
Proces explained
Van afzonderlijke gebeurtenissen naar organisatieleren
Leren van incidenten begint nadat een gebeurtenis is gemeld en gaat verder dan het onderzoeksrapport. Organisaties creëren waarde wanneer lessen worden vertaald naar aangepaste beheersmaatregelen, met relevante teams worden gedeeld en aan toekomstige prestaties worden getoetst.
Het gestructureerde proces voor het melden, beoordelen, onderzoeken, opvolgen en leren van incidenten en gerelateerde gebeurtenissen.
Incident Management / incidentbeheer
Proces
· Incident Management
Een gestructureerd proces om vast te stellen wat tijdens een incident gebeurde, waarom, welke beheersmaatregelen faalden of ontbraken en welke acties herhaling kunnen verminderen.
Incidentonderzoek
Proces
· CAPA & incidenten
Een gebeurtenis die niet tot letsel, schade of verlies leidde maar dat onder iets andere omstandigheden wel had kunnen doen.
Bijna-ongeval (Near Miss)
Gebeurtenis
· Incident Management
Een systematische aanpak om onderliggende oorzaken van een probleem of gebeurtenis te identificeren in plaats van alleen de directe symptomen aan te pakken.
Root Cause Analysis (RCA) / oorzaakanalyse
Methode
· CAPA & incidenten
Een methode voor incidentonderzoek en -analyse die onderzoekt wat gebeurde, welke barrières faalden of ontbraken en welke menselijke, performance- en organisatorische factoren achter die fouten lagen.
Tripod Beta
Methode
· CAPA & incidenten
Een gestructureerd proces om oorzaken van bestaande of mogelijke problemen aan te pakken met corrigerende of preventieve maatregelen en de effectiviteit ervan te verifiëren.
CAPA
Proces
· CAPA & incidenten
Een maatregel die de oorzaak van een geconstateerde non-conformiteit, incident of andere ongewenste situatie wegneemt en de kans op herhaling verkleint.
Corrigerende maatregel
Proces
· CAPA & incidenten
Verder ontdekken
Gerelateerde kennis
Ontdek gerelateerde standaarden, processen en begrippen binnen kwaliteitsmanagement.
Relevante Icologiq-mogelijkheden
Ontdek de kwaliteitsprocessen en platformmogelijkheden die met dit onderwerp verbonden zijn.
Methode uitgelegd
Waar dit relevant is
Bekijk welke sectoren en Icologiq-mogelijkheden het sterkst met dit onderwerp verbonden zijn.