Incidentonderzoek

Het gestructureerde proces voor het melden, beoordelen, onderzoeken, opvolgen en leren van incidenten en gerelateerde gebeurtenissen.

Een gebeurtenis die niet tot letsel, schade of verlies leidde maar dat onder iets andere omstandigheden wel had kunnen doen.

Een systematische aanpak om onderliggende oorzaken van een probleem of gebeurtenis te identificeren in plaats van alleen de directe symptomen aan te pakken.

Een gestructureerd proces om oorzaken van bestaande of mogelijke problemen aan te pakken met corrigerende of preventieve maatregelen en de effectiviteit ervan te verifiëren.

Een maatregel die de oorzaak van een geconstateerde non-conformiteit, incident of andere ongewenste situatie wegneemt en de kans op herhaling verkleint.

Een geplande, op bewijs gebaseerde controle die bevestigt dat een ingevoerde corrigerende maatregel of CAPA het beoogde resultaat heeft bereikt en effectief blijft.

Een methode voor incidentonderzoek en -analyse die onderzoekt wat gebeurde, welke barrières faalden of ontbraken en welke menselijke, performance- en organisatorische factoren achter die fouten lagen.

Het organisatieproces waarmee incidenten, bijna-ongevallen en onderzoeksbevindingen worden omgezet in gedeelde lessen, effectieve acties en veranderingen die herhaling verminderen.