Icologiq Knowledge · Prozess
Vorfalluntersuchung
Ein strukturierter Prozess zur Klärung, was bei einem Vorfall geschehen ist, warum es geschah, welche Kontrollen versagten oder fehlten und welche Maßnahmen das Wiederholungsrisiko reduzieren.
Auch bekannt als:
accident investigation, incident investigation process, safety incident investigation, workplace incident investigation
Auf einen Blick
Typ
Prozess
Thema
CAPA & Vorfälle
Anwendbar auf
Branchenübergreifend
Aktuelle Version
HSG245
Status
HSE-Leitlinie
Zuletzt geprüft
30. September 2026
Definition
Vorfalluntersuchung ist ein strukturierter Prozess, um festzustellen, was geschehen ist, wie es geschehen ist und warum ein Vorfall, Unfall oder Beinaheunfall auftreten konnte. Sie beginnt mit Nachweisen und der Ereignisfolge und untersucht anschließend unmittelbare und zugrunde liegende Ursachen sowie Kontrollen oder Barrieren, die das Ereignis hätten verhindern oder begrenzen sollen. Ziel ist nicht Schuldzuweisung, sondern das Verständnis der Bedingungen und Systemschwächen sowie die Ableitung von Maßnahmen zur Verringerung des Wiederholungsrisikos. Die Untersuchungstiefe sollte tatsächlichen und potenziellen Folgen angemessen sein.
Warum das wichtig ist
Wenn ein Vorfall abgeschlossen wird, nachdem lediglich das Ereignis erfasst und eine Maßnahme zugewiesen wurde, kann dieselbe Schwachstelle im System bestehen bleiben. Qualitäts-, HSE- und Operations-Manager müssen nachweisen können, welche Kontrollen versagt haben oder fehlten, welche Nachweise die Schlussfolgerungen stützen, welche zugrunde liegenden Ursachen bearbeitet werden müssen und ob die resultierenden Maßnahmen wirksam waren. Dies ist besonders in Hochrisikobetrieben wichtig, gilt aber ebenso für Qualitätsvorfälle, Abweichungen und Beinaheunfälle in regulierten Organisationen. Eine gut durchgeführte Untersuchung schafft eine belastbare Grundlage für Korrekturmaßnahmen, Trendanalyse und Lernen über Standorte und Teams hinweg.
Prozess explained
Ein strukturierter Lebenszyklus der Vorfalluntersuchung
Eine Vorfalluntersuchung sollte von der Sicherung von Nachweisen zum Verständnis von Ursachen und zur Stärkung von Kontrollen führen. Die Tiefe sollte den tatsächlichen und potenziellen Folgen entsprechen, dabei evidenzbasiert bleiben und nicht bei Schuldzuweisung oder dem letzten sichtbaren Fehler enden.
Der strukturierte Prozess zum Melden, Bewerten, Untersuchen, Nachverfolgen und Lernen aus Vorfällen und verwandten Ereignissen.
Vorfallmanagement / Incident Management
Prozess
· Vorfallmanagement
Ein Ereignis, das nicht zu Verletzung, Schaden oder Verlust führte, unter leicht anderen Umständen aber dazu hätte führen können.
Beinaheunfall (Near Miss)
Ereignis
· Vorfallmanagement
Ein systematischer Ansatz zur Identifikation zugrunde liegender Ursachen eines Problems oder Ereignisses statt nur der unmittelbaren Symptome.
Root Cause Analysis (RCA) / Ursachenanalyse
Methode
· CAPA & Vorfälle
Ein strukturierter Prozess, um Ursachen tatsächlicher oder potenzieller Probleme mit Korrektur- oder Vorbeugemaßnahmen zu bearbeiten und deren Wirksamkeit zu überprüfen.
CAPA
Prozess
· CAPA & Vorfälle
Eine Maßnahme zur Beseitigung der Ursache einer festgestellten Nichtkonformität, eines Vorfalls oder eines anderen unerwünschten Zustands und zur Verringerung der Wiederholungswahrscheinlichkeit.
Korrekturmaßnahme
Prozess
· CAPA & Vorfälle
Eine geplante, nachweisbasierte Prüfung, die bestätigt, dass eine umgesetzte Korrekturmaßnahme oder CAPA das beabsichtigte Ergebnis erreicht hat und wirksam bleibt.
Wirksamkeitsprüfung
Methode
· CAPA & Vorfälle
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